LE TRAITEMENT

B.- LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Les deux optiques de traitement de la migraine sont le traitement de la phase aigüe de la migraine (ou traitement d'interruption) et le traitement prophylactique (ou de prévention).

Le traitement de la phase aigüe est utilisé pour tenter d'interrompre une migraine déjà débutée. Si le médecin vous a diagnostiqué une migraine et décide de vous prescrire cette méthode, il décidera des possibilités de médication adaptées à votre cas précis. Lors d'une crise de migraine, il est important de commencer le traitement le plus tôt possible.

D'après les données dont on dispose, l'utilisation d'un traitement prophylactique (préventif) peut être bénéfique. On estime que plus de la moitié des médecins généralistes emploie le conseil alimentaire et l'identification de facteurs déclenchants comme éléments d'un régime de traitement préventif.

Traitement de la phase aigüe de la migraine

Règles générales pour le traitement de la phase aigüe de la migraine :

Commencer le traitement tôt, dès la survenue des premiers signes prémonitoires.

Freiner la tendance de nombreux patients à l'automédication et à la consommation excessive d'analgésiques.

Toujours prendre les doses appropriées.

Si, au bout de 30 à 60 minutes après la première prise d'analgésique, la douleur ne passe pas, augmenter la dose du même médicament avant d'essayer un autre analgésique.

Éviter les mélanges de médicaments dans une même préparation commerciale.

L'emploi de calmants n'est pas recommandé en raison de leurs effets sédatifs et du risque d'accoutumance.

Le traitement de premier choix sera fonction de l'intensité de la céphalée. Pour les crises légères à modérées, on utilisera des analgésiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, avec ou sans antiémétique et, pour les crises modérées à graves, des triptansgroupe de médicaments à l'action analgésique qui interrompent les crises de migraine..

Chez la plupart des patients, les crises de migraines sont accompagnées de symptômes gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements et diarrhée.

Parmi les analgésiques simples de premier choix pour une migraine légère à modérée, figurent : l'acide acétylsalicylique (AAS) et le paracétamol. Une bonne alternative à ceux-ci sont d'autres AINE comme l'ibuprofène, le naproxène ou le diclofénac 1,5. En Espagne, le métamizole et le kétorolac sont aussi très répandus, bien que les effets indésirables de ce dernier soient plus importants que ceux des autres AINE. Les effets indésirables les plus fréquents des AAS et AINE sont d'ordre gastro-intestinal, raison pour laquelle ils sont contre-indiqués en cas de maladie gastro-intestinale.

Les triptans doivent être réservés aux patients atteints d'une migraine modérée à grave. Tous les triptans agissent au niveau des récepteurs présynaptiques de sérotonine 5-HT1 situés sur la paroi des vaisseaux sanguins cérébraux, inhibant la libération des peptides vaso-actifs et nociceptifs, en empêchant ainsi leur développement et la propagation de l'inflammation neurogénique ; ils empêchent en outre la vasodilation des artères crâniennes extracérébrales.
Tout ceci améliore la situation sur le plan des nausées, des vomissements, de la photophobie et de la phonophobie. Si la première dose est inefficace, il ne faut pas prendre une deuxième dose, qui ne donnerait aucun résultat.

Le profil des effets secondaires est semblable pour toutes ces substances, les plus fréquents étant : somnolence, paresthésie, malaises, nausées, fatigue, sensation de lourdeur des membres et d'oppression dans la gorge et la poitrine. Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale ou hépatique grave, de cardiopathie ischémique, de maladie vasculaire périphérique, d'accident vasculaire cérébral ou d'attaque ischémique transitoire, d'hypertension artérielle modérée ou grave et d'hypertension légère non contrôlée. Est également contre-indiquée l'administration concomitante de produits à base d'ergotamine et de ses dérivés (y compris méthysergide), d'IMAO et de plusieurs triptans.

Traitement prophylactique ou préventif de la migraine :
La prophylaxieensemble de moyens qui servent à protéger l'individu ou la société des maladies. Traitement préventif. de la migraine doit être envisagée chez un patient si la fréquence de ses crises de migraine est supérieure à 2-4 crises mensuelles ou si, bien que moins fréquentes, les crises sont très incapacitantes, ou sont accompagnées de symptômes neurologiques focaux ou encore si elles sont très prolongées.

Le médicament idéal pour la prophylaxie de la migraine devrait prévenir totalement les crises. Mais jusqu'à présent, peu de médicaments présentent une efficacité supérieure à 50% et la plupart des patients nécessitent un traitement pour les crises aigües.
Les groupes pharmacologiques aujourd'hui employés sont les suivants : béta-bloquants, inhibiteurs calcique, anti-sérotonines, antidépresseurs tricycliques et antiépileptiques. Les deux premiers groupes sont les plus couramment utilisés.

Ils sont considérés comme le traitement de premier choix, à moins qu'ils ne soient contre-indiqués chez le sujet atteint d'asthme ou d'une maladie vasculaire périphérique. Le propranolol (Sumial®) est le médicament le plus courant et celui dont on a la plus grande expérience. Les principaux effets indésirables des béta-bloquants sont conséquence du blocage beta-1 (bradycardie, blocages de conduction et insuffisance cardiaque) et beta-2 (augmentation du tonus bronchique ou du tonus des vaisseaux sanguins).

Il s'agit de la deuxième possibilité de traitement. Dans ce groupe, la flunarizine (Flerudin®, Flurpax® et Sibelium®) s'est avérée très efficace ; c'est la substance la plus couramment utilisée. Parmi ses effets secondaires, citons la somnolence, la fatigue, l'augmentation du poids et les troubles digestifs. En cas de traitement prolongé, on peut voir apparaître une dépression et une symptomatologie extrapyramidale.

Le pizotifène et le méthysergide sont réservés aux patients qui ne répondent pas à d'autres types de prophylaxie. Le pizotifène (Sandomigran®) est un composé similaire à la ciproheptadine. Il possède des propriétés anti-sérotoninérgiques et antihistaminiques. Le méthysergide (non commercialisé en Espagne) est un puissant antagoniste de la sérotonine efficace dans la prophylaxie. Il peut avoir de graves effets secondaires (fibrose inflammatoire) raison pour laquelle il doit être pris sous surveillance hospitalière.

Le naproxène est utile pour prévenir la migraine associée à la menstruation.

L'antidépresseur tricyclique amitriptyline semble avoir un effet antimigraineux. Il s'avère particulièrement utile face à la céphalée de tension et à la migraine associée à la céphalée de tension. D'après une série d'études menées à bien, le valproate de sodium peut réduire de moitié les crises de migraine et pourrait donc être une alternative chez les patients qui ne répondent pas à d'autres types de prophylaxie ou ne les tolèrent pas. Le lithium et les corticoïdes sont employés pour la céphalée de Horton.